医学医疗工作报告通用动态PPT
心内二
病例讨论--肺栓塞
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病史介绍
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诊断过程
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治疗方案
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出院医嘱
目录
CONTENTS
病史介绍 住院号：835740
主诉:间断气短10天。

现病史:10天前出现活动后气短，爬坡20- 30米、快走后症状加重，休息5分钟后症状缓解，不伴心悸、乏力；不伴夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰，咯血，头晕；不伴反酸烧心，腹胀，纳差，恶心、呕吐，不伴双下肢浮肿等不适，当地诊所给予“阿司匹林肠溶片100mg/次 1次/日、通心络胶囊0. 52g 3次/日”效果欠佳。自患病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重近期未监测。

既往史：12年前因意外导致左手缺如。曾行右下肢静脉曲张术(时间不详)。否认高血压糖尿病、肾脏病、冠心病、脑血管意外疾病史。无输血、传染病及有害物、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒、冶游史。无家族遗传倾向疾病。
查体
体温T: 36. 3℃ 血压BP: 102/66mmHg
脉搏P: 68次/分 呼吸R: 20次/分
发育正常，体型呈无力型，营养良好，正常面容，意识清楚，自主体位，巩膜无黄染
无桶状胸，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿哕音；心界不大，心率HR: 68次/分，律齐，无杂音，无腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
辅助检查（入院前）
心电图（我院）：
窦性心律 T波倒置（II aVF V3 V4）
诊断过程
诊断结论
入院诊断
鉴别诊断
完善相关检查
入院诊断
气短待查？心绞痛？右下肢静脉曲张术后
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)
诊断依据：患者老年男性，10天前活动及爬坡后出现气短，快走症状加重，休息5分钟可自行缓解，为急性起病，考虑急性心力衰竭、冠心病、急性肺栓塞、支气管哮喘可能
诊断过程（鉴别诊断）
1.急性心力衰竭:
患者多有高血压、冠心病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿哕音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。此患者既往无相关病史，需待胸部X线结果回报。
2.急性肺动脉栓塞:
可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示工I导联S波加深，II导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。患者心电图示T波倒置，待心脏彩超肺动脉CTA结果回报以进一步明确判断。
诊断过程（鉴别诊断）
3.慢性阻塞性肺疾病:
多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。体征有杵状指、桶状胸、双肺干湿罗音，肺功能检查示舒张气话道FEV/VC70%。此患者无吸烟史，无慢性咳嗽及有害气体接触史，待肺功能结果回报。
4.支气管哮喘:
有反复发作的喘息、咳嗽、胸闷，多与接触变应原、物理、化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关，发作时双肺可闻及散在或弥漫性呼气相为主的哮鸣音，经扩张气道治疗或自行缓解，可行支气管舒张试验或激发试验或肺功能检查昼夜PEF变异率≥=20%检查鉴别。此患者暂无相关病史，待肺功能结果回报。
诊疗计划
1.入院病情评估: 患者病情较平稳
2.卧床休息，吸氧，心电血压血氧饱和度监测
3.完善胸片、心脏彩超、肺动脉CTA等辅助检查。
4.给予调脂、营养心肌、改善循环、改善血管内皮功能等对症治疗
诊断过程
5.择期行冠脉介入诊疗术
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辅助检查（入院后）
血气分析:
氧分压65.6mmHg↓ 二氧化碳分压33.0mmHg↓
实际碳酸氢根AB21. 5mmol/L↓
二氧化碳总量22.5mmol/L↓全血氧含量17.5mL/dL↑
红细胞计数3. 94X 1012/L↓,血小板计数479X 109/L↑
D-二聚体907ng/mL↑ B型钠尿肽103. 00pg/mL↑
高敏肌钙蛋白-I35. 8pg/ml;白蛋白33. 59g/L↓
总胆固醇2. 22mmol/L↓
低密度脂蛋白胆固醇1.30mmol/L↓
肺功能:通气功能正常，F-V曲线正常，弥散功能正常，肺容量正常
支气管舒张试验: 阴性。呼气阻抗:正常
动态心电图:
窦性心律，总心搏75238; 平均心率61bpm, 最快心率1 10bpm(04-08 09:33)，
最慢心率40bpm(04-08 07:21)。
1. 室性早搏:总数1,
2. 房性早搏:总数93， 占总心搏数1.2%,成对房早5对，房速1阵次。
3. ST-T未见异常。
冠状动脉造影:呈右优势型，左主干、前降支、回旋支及右冠未见明显狭窄，
远端TIMI 血流3级。
肺灌注显像：双肺多发血流灌注受损，考虑肺栓塞可能
右侧大隐静脉术后，小腿段走行区异常回声(考虑术后改变)
下肢动脉硬化余双下肢深静脉及浅静脉未见明显异常。
双下肢血管彩超
右心增大(左房32mm 右房49x59mm) 三尖瓣反流 (少量)
主动脉窦部及升主动脉增宽 肺动脉主干及分支增宽、肺动脉高压(中度)
心包积液 (微量)。
心脏彩超
肺动脉CTA
1. 双侧肺动脉分支内多发栓塞。2. 右肺下叶少量炎症可能，请结合临床。3.右肺中叶肺大疱。4. 右肺上叶胸膜下小结节，建议定期复查。5. 左肺下叶内前基底段支气管扩张。
肺动脉CTA
诊断结论：
肺栓塞
出院医嘱
1.低盐低脂饮食，适度活动，避免劳累，避免受凉及感染;

2.规律口服药物:
利伐沙班片20mg （1-0-0） 阿托伐他汀钙片20mg（0-0-1）
单硝酸异山梨酯片20mg（1-1-1） 通心络胶囊0. 26g（3-3-3）
出院医嘱
3.注意：口服利伐沙班片期间，注意有无牙龈出血、皮肤淤血、瘀斑、黑便等情况，
若有请及时就诊。
4.监测血压、脉搏、血糖，1月后门诊复查血常规、电解质、肝功、血脂、肌酸激酶、
糖化血红蛋白等，不适及时就诊。
5.患者双侧肺动脉分支内多发栓塞，院外继续抗凝治疗，注意复查肺血管CTA。
6.心内科随诊。
谢谢聆听